합의서 견본 및 작성방법 (산재용)

 

 

기본 서식은 산재합의서지만 일반 교통사고, 범죄등에 내용을 수정하여 사용해도 무관하다.

합의서 양식 자체가 정해진 것이 아니라 합의가 되었다는 증표로서 그 내용만 잘 정리되어 있으면 된다.

 

 

 

 

합 의 서

2000. . . : 경 “○○ 현장에서 발생한 재해근로자 ○○○○”과 그 가족에 대한 손해배상에 관하여 편의상 “○○회사 ○○”을 “갑”이라 칭하고 “재해근로자 ○○○과 그 가족”을 “을”이라 칭하여 다음과 같이 원만히 합의한다.

다 음

1. “갑”은 “을”에게 상기 사고로 인한 “을”의 사고이후의 일식 이익금 및 위자료와 "을"의 가족들에게 대한 위자료, 기타 경비 등 제 손해금조로 공단에서 지급했거나 향후 지급될 제반 산재보험금을 제외하고 별도로 입금 원整(￦ )을 지급한다.

 

 

2. “을”은 상기 금액을 수령한 이후에는 “갑”을 상대로, 민․형사상의 어떠한 이의나 청구를 일체 제기할 수 없다.

 

 

3. “을”이 본 합의 이후 상기 사고와 관련하여 재해부위가 재발하여 재요양이 필요할 때에는 “갑”은 산업재해보상보험법이 정하는 범위내 에서 행정적인 지원처리를 하여주되, 공단으로부터의 재요양 불승인 또는 이와 관련한 어떠한 경비가 발생하더라도 “갑”은 이에 대하여 일체 책임을 지지 않으며, 모두 “을”의 부담으로 처리하여야 한다.

 

 

상기 합의 사항과 같이 “을”이 충분히 이해하고 본 합의가 원만히 이루어졌으므로 이 사실을 증명하기 위하여 합의서 2통을 작성 쌍방 날인 후 공증을 필한 다음 각각 1통씩 보관키로 한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

합 의 서

2000. . . : 경 회사에서 발생한 재해근로자 망 ○ ○○와 그 가족에 대한 손해배상에 관하여 회사 ○○을 “갑”이라 칭하고, 미망인 처 ○ ○○, 자 ○ ○○을 “을”이라 칭하고 다음과 같이 원만히 합의한다.

다 음

1. “갑”은 “을”에게 산업재해보상보험법에 의거 지급되는 유족보상금은 체당 지급하며, 체당 지급금과 일식 수익금 및 위자료와 기타 제 손해금조로 합의금 총액 일금 원整(￦ )을 지급한다.

 

 

2. “을”은 산업재해보상보험법에 의거 지급되는 유족보상금은 “갑”이 체당 지급하였으므로 수령권 일체의 권한을 “갑”에 위임한다.

 

 

3. “을”은 상기 금액을 수령한 이후 “갑”을 상대로 민․형사상의 어떠한 이의나 청구를 일체 제기할 수 없다.

 

 

4. 만약 본 건으로 인하여 “갑”에게 피해를 가했을 경우 “을”이 전적으로 책임을 진다.

 

 

상기와 같이 “갑”과 “을”이 충분히 이해하고 본 합의가 원만히 이루어졌으므로, 이 사실을 증명하기 위하여 합의서 2통을 직접 쌍방 날인후 공증을 필한 다음 각각 1통씩 보관한다.

 

 

 

 

 

첨 부 : 영수증

19 . . .

 

갑 ： 주 소：

상 호：

대표자：

을 ： 주 소：

성 명：

성 명： (관계 : )

 

 

※ 관계는 부, 모, 배우자, 형제/자매 등으로 구분

 

 

 

 

영 수 증

주 소 :

주민등록번호 :

단, . . 에서 발생한 재해사고에 대한 합의

금조 ￦

상기 금액을 정히 영수함.

 

 

 

서기 2000 년 월 일

(인)

귀중